הכינוס השנתי ה-18 לבריאות האוכלוסייה הערבית

נא למלא תעודת זהות

9 ספרות

ברצוני לשלם חוב קיים

אנא בחר/י את סוג הרשמתך

* אנא בחר/י את סוג הרשמתך:

* נא לעלות תעודת סטודנט לרפואה

לידיעתך, רופא/ה המעוניין/ת לחדש חברות בחברה לשנת 2025 לחץ/י כאן.
לפניות בנושא חידוש חברות יש ליצור קשר עם מחלקת השירות של הר"י - 03-6100471

פרטים אישיים

תואר

* שם פרטי

* שם משפחה

* מוסד

* טלפון נייד

* דואר אלקטרוני

אני מאשר/ת שליחת הודעות הכוללות אישורים, הנחיות והודעות אחרות לכתובת הדואר אלקטרוני ומספר הטלפון שסיפקתי.

* ישוב

* כתובת מגורים ומספר בית/דירה

* מיקוד

* תאריך לידה

תמיכה בפעילות החברה

נשמח אם תבחרו לתמוך בקידום פעילות החברה לקידום בריאות האוכלוסייה הערבית.

התמיכה אינה חובה, אך תתקבל בהערכה רבה ותסייע להמשך העשייה.

באיזה סכום תרצ.י לתמוך בפעילות החברה לקידום בריאות האוכלוסייה הערבית?

תשלום

סה"כ לתשלום

₪0.00

* אמצעי תשלום

אני מאשר/ת שאכין המחאה על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר מאובטח לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

* כתובת דוא"ל למשלוח חשבונית/קבלה

* שם לחשבונית/קבלה

* ח.פ./עוסק מורשה/תעודת זהות

יש להזין מספר בעל 9 ספרות. במידה והמספר קצר יותר, יש להזין 000 בתחילת המספר.

* שם המוסד

* מספר ח.פ.

* שם איש קשר בהנהלת חשבונות

* טלפון בהנהלת חשבונות

* כתובת למשלוח חשבונית

אני מאשר/ת שאבצע העברה בנקאית על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר PayPal לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

קוד הזמנה

כדי לאמת שאכן הוזמנת, יש למלא את הקוד שסופק לך ע"י המזמין